quinta-feira, 27 de abril de 2017

ARTIGO ☼ Tratamento do Autismo x Planos de Saúde: uma luta árdua que precisa mudar

O Transtorno do Espectro Autista tem sido diagnosticado cada vez mais precocemente e os tratamentos tem evoluído com rapidez, permitindo a socialização e integração do Autista às mais variadas atividades, o que depende diretamente do tratamento adequado.

Nesse contexto, é preciso que o Direito e a interpretação da Lei evoluam no mesmo compasso, para permitir que os portadores do Autismo tenham acesso a ampla gama de tratamentos e procedimentos disponíveis e prescritos por médicos e profissionais de saúde que assistem o paciente. Esta é a função social dos contratos e o objetivo primordial de quem contrata um plano de saúde: o apoio ao diagnóstico e ao tratamento.

Os benefícios do tratamento precoce são imensuráveis:

“Quanto mais precoce, personalizada e intensiva se processar melhor será o prognóstico em termos de aprendizagem linguística, social, adaptativa e não menos importante, na minimização de comportamentos disruptivos (birras, agressividade, agitação, hiperactividade) que decorrem de intervenções ausentes ou desajustadas.”[1]

No entanto, ao tentar realizar os exames diagnósticos ou iniciar o tratamento prescrito pelos médicos e profissionais de saúde, muitos pais se deparam com as negativas de cobertura dos planos de saúde ou com a limitação destes tratamentos a um número determinado de sessões terapêuticas. Esta atitude dos planos de saúde viola os direitos do beneficiário e não possui respaldo legal.

As justificativas são variadas, desde a previsão contratual expressa de exclusão até a inexistência do tratamento ou do procedimento no rol disponibilizado pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

O fato é que, o entendimento atual do Poder Judiciário é de que a interpretação dos contratos desta natureza e das Leis que regem a matéria deve ser feita à luz do princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, da função social dos contratos e do direito à saúde, também garantido pela Lei Maior.

O que a Lei determina?

A Lei Federal 9.656 instituiu o denominado “plano referência” de saúde, que traz uma cobertura mínima de procedimentos e tratamentos, os quais, mesmo não estando previstos expressamente no contrato assinado pelo consumidor, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde, pois fazem parte do tratamento das doenças previstas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (OMS) – CID 10.

Isto significa que todo e qualquer tratamento prescrito para o Transtorno do espectro Autista deve possuir obrigatoriamente cobertura pelo Plano de Saúde. A negativa na cobertura do tratamento ou qualquer limitação deste deve ser solucionada com o ingresso de uma ação judicial.

Nestas ações judiciais, é possível requerer uma medida de urgência, para que os tratamentos sejam de imediato garantidos ao beneficiário, até o final da ação, com a aplicação de multa pelo descumprimento da decisão, se necessário.

A Lei 12.764/2012 define como direito do portador do Transtorno do Espectro Autista a assistência multidisciplinar, ampliando, portanto, as opções de tratamento obrigatório que lhe devem ser garantidas.

O Código de Defesa do Consumidor também se aplica aos contratos de plano de saúde, de forma que qualquer cláusula abusiva (que coloque o consumidor em extrema desvantagem), pode ser declarada nula pelo Judiciário ou deve ser interpretada da forma mais benéfica ao consumidor, por se tratar de um contrato de adesão.

Assim, a interpretação da Lei em conjunto com os princípios constitucionais e diretrizes mundiais do tratamento do Autismo tem levado o Poder Judiciário a decisões favoráveis, que garantem o tratamento integral ao portador do TEA mediante a cobertura de todas as terapias prescritas, inclusive odontológica em alguns casos, pois há complicações que derivam diretamente do Transtorno do Espectro Autista.

A limitação do número de sessões terapêuticas também é vedada, pois sendo um tratamento, cabe exclusivamente ao profissional de saúde delimitar a quantidade necessária de sessões para alcançar o objetivo almejado, e não ao plano de saúde.

Por fim, é importante lembrar que a Lei equiparou os portadores de TEA aos portadores de deficiência, para todos os efeitos legais, possuindo eles, portanto, os mesmos benefícios, a exemplo da isenção de impostos e vagas especiais.

Esta resistência dos planos de saúde precisa mudar e se adaptar às novas diretrizes sociais, e cabe a cada um de nós ajudar nesta luta.

Referências:

[1] (Myers M, Johnson P. American Academy of Pediatrics Council on Children With Disabilities Management of children with autism spec trum disorders. Pediatrics. 2007 120:1162-82) – acessado em http://www.cpjcoimbra.com/wp-content/uploads/2017/03/Autismo.pdf – 24/04/2017

Ana Carolina Struffaldi De Vuono

Advogada especializada em Direito Empresarial e Direito Processual Civil. Sócia do escritório De Vuono e Queiroz Advogados

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